Traitement chirurgical de la Presbytie


1. Définition de la Presbytie

La presbytie se définit par la perte progressive de l'accommodation.

Qu'est-ce que l'accommodation ?

Quand nous regardons de loin puis de près, la distance focale des objets change, et il nous faut 'mettre au point'.
Cette mise au point, ou focalisation est sous la dépendance du cristallin qui a la capacité de se déformer et modifier son pouvoir dioptrique.
La déformation naturelle du cristallin est régie par le muscle ciliaire qui déforme le cristallin par l'intermédiaire de la zonule, qui est le ligament circulaire qui fait la jonction entre les deux structures.
Cette modification instinctive et physiologique s'appelle : accommodation.
L'accommodation est un phénomène naturel et réflexe dont nous n'avons pas conscience jusqu'à la quarantaine.



Cette animation illustre le processus physiologique de l'accommodation.

La presbytie se caractérise donc par la diminution progressive puis la perte totale d'accommodation qui évolue entre 45 et 60 ans avant de se stabiliser.

La cause de la presbytie n'est pas totalement élucidée:

2 théories s'opposent encore, mais aucune ne semble actuellement être isolément satisfaisante.

La première explique la presbytie par le vieillissement du cristallin qui perd progressivement sa souplesse et son élasticité.
Malgré un muscle ciliaire qui a gardé toute sa force, le cristallin se déforme de moins en moins et l'accommodation diminue inéluctablement.

La deuxième dit que la souplesse du cristallin n'est pas en cause, mais que le ligament circulaire appelé 'zonule' qui fait la jonction entre le muscle ciliaire et le cristallin se détend progressivement au fur et à mesure qu'augmente le diamètre du cristallin au cours de la vie.
Le muscle ciliaire toujours efficace et le cristallin encore déformable ne peuvent plus fonctionner normalement ensemble pour accommoder, car le ligament qui les réunit est distendu.
Tout se passe comme si le corps ciliaire ne tirait plus que sur la zonule sans modifier la forme du cristallin.

Il est probable que les deux phénomènes co existent au cours de la presbytie.

Quels sont les signes de la presbytie ?

Le sujet nouvellement presbyte à tendance à éloigner la distance de lecture en allongeant les bras et cherche à améliorer l'éclairage pour augmenter les contrastes.
Progressivement l'insuffisance d'accommodation nécessitera le port de lunettes pour voir de prés graduellement de plus en plus fortes ( de +0,75 dioptries à +2,75 dioptries) selon l'âge.

La presbytie se stabilise après 60 ans mais le port de lunettes de prés est alors indispensable pour la lecture notamment.



Cette animation illustre le processus de la presbytie.


La presbytie est donc totalement différente des autres troubles de la vue (myopie, hypermétropie ou astigmatisme) auxquels elle peut s'associer.
Il s'agit d'un processus évolutif sur une quinzaine d'année qui ne touche que la vision de près.
Ceci explique toute la difficulté de son traitement ou de sa compensation chirurgicale, car la perte de l'accommodation qui est un processus dynamique est très difficile à compenser par une chirurgie 'statique '.


2. Traitement chirurgical de la Presbytie

Le traitement idéal de la presbytie consisterait à restaurer l'accommodation naturelle :

Malheureusement les techniques chirurgicales visant à restaurer l'accommodation en retendant la zonule qui ont été introduites il y a plus de 15 ans se sont révélées décevantes, malgré un gain accommodatif parfois efficaces ou relatif mais hélas toujours temporaire.

En revanche une nouvelle approche visant à redonner de l'élasticité au cristallin est actuellement en cours d'expérimentation et semble donner des résultats encourageants.
Cette technique n'est pas encore applicable actuellement.

Toutes les techniques visant à compenser la presbytie seront des compromis, hormis la technique de correction par implants cristalliniens multifocaux qui seuls peuvent corriger simultanément la vision de loin et la vision de prés en conservant la vision binoculaire.


Les différentes possibilités chirurgicales en matière de presbytie sont :

1. Laser Excimer

Il existe plusieurs façons de compenser une presbytie au laser Excimer .
Les 2 façons employées sont les suivantes :

• La bascule ou Monovision :

Cette dénomination recoupe plusieurs techniques chirurgicales par laser ou par implants monofocaux intra oculaires, au cours desquelles la vision binoculaire va être dissociée.
Nous avons tous un oeil dit 'dominant' et un oeil dit 'non dominant'.
L'oeil dominant est par exemple celui avec lequel nous visons, et c'est cet oeil qui prend 'le dessus' pour la vision de loin dans la vie courante.
L'oeil non dominant serait moins décisif dans la vision de loin et peut être dédié plus particulièrement à la vision de prés.

Le principe chirurgical par laser ou implant vise à corriger pleinement l'oeil dominant, afin d'obtenir une vision de loin spontanée la meilleure possible, pour l'oeil non dominant à myopiser ou garder si l'oeil est préalablement myope, une myopie résiduelle de l'ordre de 1,00 à 1,50 dioptrie qui permettra à cet oeil d'avoir une distance focale de netteté à environ 30 cm, permettant alors de voir net de près sans lunettes.

Mais le principe des vases communiquant est réel : l'oeil dominant voit bien de loin mais pas de prés sans lunettes, tandis que l'oeil non dominant voit bien de prés mais pas de loin sans lunettes.

La réunification de la vision des 2 yeux permet alors de bien voir de loin et de prés dans l'immense majorité des cas des actes de la vie courante.

Cette technique est en général parfaitement tolérée chez les personnes myopes.
Elle peut être appliquée également aux hypermétropes après simulation par lentilles de contact avant l'intervention.
En revanche elle n'est que très rarement applicable aux emmétropes, c'est à dire aux personnes dont la vision de loin est normale et qui ne portent pas de lunettes, hormis pour la vision de près.



Cette animation illustre le principe de mono vision ou de vision en bascule


• Les 'Presbylasik'

Techniques laser visant à créer une cornée bifocale ou multifocale ou varifocale.

Il existe depuis plusieurs années différentes approches de traitement de la presbytie au laser visant à créer une multifocalité sur la cornée ou à modifier sa forme afin de créer une accentuation de la profondeur de champ en vision de près.

Pendant des années, toutes ces techniques représentaient un compromis souvent mal contrôlable entre la vision de loin et la vision de près, et aucune n'était totalement satisfaisante : en effet habituellement la vision de près était certes améliorée, mais au détriment de la vision de loin qui était plus ou moins dégradée, sur une période pouvant s'échelonner sur plusieurs mois, voire définitivement.

Depuis 2 ans, de nouveaux nomogrammes de traitement laser permettent une meilleure approche du traitement de la presbytie.

En effet, les programmes initiaux qui ne nous satisfaisaient pas jusqu'à présent, ont beaucoup évolué dans le sens de la précision et de l'efficacité en minimisant les effets secondaires délétères sur la vision de loin.

Les possibilités technologiques d'analyse des troubles de la vision, associées à une sophistication des profils d'ablation nous conduisent actuellement à pouvoir re proposer le laser excimer dans le cadre de la correction de la presbytie, essentiellement chez les patients hypermétropes presbytes (avec ou sans astigmatisme) au delà de 50 ans.

Ce n'est qu'après un examen ophtalmologique particulièrement minutieux, et après un entretient exhaustif avec le patient demandeur qu'il sera décidé si ce type de traitement de la presbytie au laser est conseillé ou non.

Cette évolution technologique constante rend compte du nombre croissant de patients opérés avec un excellent résultat post opératoire.

Chaque laser posséde son propre programme de traitement de la presbytie, selon des approches différentes et avec des résultats également inégaux. :


Selon les lasers utilisés on distingue :

Le traitement ' Laser blended vision' effectué sur le laser ' Mel 80' de la société Zeiss, qui vise à créer une micro monovision optimisée avec zone de vision intermédiaire partagée par les deux yeux.

Le traitement visant à modifier l'asphéricité de la cornée, le plus souvent selon un mode bilatéral optimisé, sur le laser ' Wavelight' de la société Alcon.

Le véritable progrès selon nous est représenté par le système SUPRACOR de la société 'Technolas Perfect Vision', leader en matière de lasers excimers.

Le traitement 'Supracor' effectué sur un ou deux yeux réalise une modification 'varifocale' progressive du profil cornéen avec le laser 'P100 Technolas'.
C'est très probablement la technologie de correction de la presbytie au laser la plus précise, la plus élaborée et la plus 'customizable' que nous ayons à notre disposition en 2014 et c'est donc celle que nous utilisons couramment depuis fin 2012.

Rappelons encore une fois que ces techniques s'adressent essentiellement aux presbytes hypermétropes de la cinquantaine ou plus et sont à mon sens, encore actuellement, à proscrire pour toute personne dont la vision de loin est normale, de même que chez les myopes où la monovision détaillée dans la rubrique précédente est plus appropriée

2. Les implants multifocaux

Il s'agit d'une technique consistant en la mise en place d'un implant intra oculaire multifocal, permettant de corriger la vision de loin et de près, après ablation du cristallin cataracté ou clair.



Cette animation illustre l'implantation d'une lentille intraoculaire de type 'Restor' capable de corriger la vision de loin et la vision de prés sans lunettes additionnelles, dans le cadre de la chirurgie de la cataracte ou du cristallin clair.

Cette technique présente plusieurs avantages majeurs :

On peut en effet corriger non seulement la vision de prés et de loin de manière binoculaire, c'est à dire en respectant l'équilibre naturel des deux yeux, mais corriger conjointement un trouble visuel associé de la vision de loin , tel que la myopie, astigmatisme ou hypermétropie.

L'intervention peut être réalisée sur un cristallin clair ou cataracté, et dans ce dernier cas, la cataracte est éliminée lors de l'intervention.

Nous disposons actuellement d’implants multifocaux très performants

Ces implants existent depuis environ 10 ans et leurs performances n'ont pas cessé de progresser.
Actuellement ces implants possèdent de très hautes capacités optiques et permettent de restaurer dans plus de 90 % des cas une vision excellente, sans lunettes.

Nous pratiquons ces interventions depuis plus de sept ans avec des résultats réfractifs extrêmement satisfaisants et stables dans le temps.
Après intervention, la vision est stabilisée de loin comme de prés définitivement.

Nos statistiques portant sur plusieurs centaines de personnes que nous avons opérée personnellement montrent que :

- Plus de 90% des patients opérés ne portent plus jamais de lunettes.
- 10 % portent par intermittence des lunettes pour le travail sur écran et rarement en vision de loin.
- 100% peuvent lire sans lunettes
- Le niveau de satisfaction est très élevé avec 98% de patients qui jugent leur vision bonne ou très bonne.
- 100% des patients opérés se feraient réopérer si cela était à refaire.

Les implants multifocaux ont cependant des effets secondaires

Les effets secondaires rapportés sont :

• Vision de halos autour des sources lumineuses la nuit :
1/3 des patients opérés ne les ressentent pas, ou ne les ressentent plus après quelques mois après l'intervention, Les 2/3 restant ressentent ces halos nocturnes qui diminuent constamment dans la même période post opératoire de quelques mois.
Seuls 5 % des patients opérés reportent une gène à la conduite automobile la nuit.

• Nécessité de disposer d'un bon éclairage pour pouvoir lire facilement les petits caractères:

Toutes les personnes opérées peuvent lire sans lunettes, néanmoins le facteur lumineux est très important : il n'y a aucune difficulté pour lire à la lumière du jour ou avec une source lumineuse suffisante, mais la lecture devient difficile pour les petits caractères en cas de faible lumière le soir.

Cette technique de chirurgie cristallinienne avec implants multifocaux s'adresse essentiellement:

- Aux personnes présentant une cataracte.
- Aux personnes hypermétropes et presbytes de plus de 55 ans qui portent constamment des lunettes aussi bien de loin que de prés.
- Dans le cas de personnes uniquement presbytes, ayant une bonne vision de loin sans lunettes, il faut déterminer au cas par cas la légitimité d'une intervention et d'en exposer clairement le ratio risque / Bénéfice.

En conclusion

La presbytie est un handicap qui touche ou touchera toute personne après 45 ans.

Il ne faut pas opérer trop tôt la presbytie, mais attendre 50 ans pour les techniques de laser et 55 à 60 ans pour les techniques avec implants multifocaux.

Chez les patients myopes, le meilleur traitement consiste à créer une monovision ou bascule, en général très facilement tolérée, avec un haut pourcentage de satisfaction, et sans risque, car une intervention complémentaire peut toujours être envisagée en cas d'intolérance ( moins de 1 % des cas).

La monovision peut être réalisée soit après chirurgie de la cataracte ou de cristallin clair avec implantation monofocale, ou après chirurgie cornéenne au laser excimer (Lasik ou PRK)

Le presbylasik peut être proposé chez les personnes hypermétrope et presbyte entre 50 et 60 ans, depuis quelques mois au regard des progrès technologiques récents.

La chirurgie cristallinienne du cristallin clair ou cataracté avec implantation multifocale est à notre sens et selon notre expérience la meilleure technique actuelle de correction de la vision de loin et de prés, et donc de la presbytie dans le respect des indications et des contre indications.