Les techniques chirurgicales au laser

La chirurgie réfractive au laser remonte aux années 1990.

La chirurgie réfractive Laser s’adresse à presque tous les types de troubles de la vision, dont la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme.
Le traitement de la presbytie au laser pose encore des problèmes exposés dans un chapitre particulier.

Les interventions de chirurgie réfractive au laser sont réalisées avec des Lasers Excimer en constante évolution.

Le laser Excimer

Le laser Excimer (contraction de Excited Dimmer) est un appareil de très haute technologie.
Il émet un rayonnement laser parfaitement maitrisé d’une longueur d’onde de 193nm adapté à la photo ablation de la cornée.

Il s’agit d’un rayonnement invisible et froid dans le spectre de l’ultra violet qui crée des ruptures moléculaires dans le tissu cornéen sans aucun phénomène thermique.

La quantité et la répartition du rayonnement laser appliqué à la cornée sont calculées grâce à différents logiciels informatiques déterminés par les examens pré opératoires réalisés au cabinet médical puis transmis au laser avant l’intervention.

Le laser va en quelque sorte « resurfacer » la cornée pour modifier sa puissance dioptrique et corriger le trouble de la vision en permettant aux rayons lumineux de se refocaliser parfaitement sur la rétine afin de retrouver une vision nette sans lunettes ni lentilles.

L’application du rayonnement laser se réalise selon 2 procédés différents :


C'est la technique la plus utilisée :
Le terme « Lasik » correspond à la technique de photoablation laser excimer sous protection d’un «capot cornéen » préalablement réalisé.
Le laser Excimer remodèle la cornée dans l’épaisseur même de la cornée, après avoir réalisé une lamelle cornéenne de 90 à 160 microns


Le même laser Excimer remodèle la cornée selon les mêmes programmes, mais directement sur la cornée superficielle après ablation manuelle de la couche externe de la cornée appelée « épithélium ».

Bien qu’équivalente en matière de résultat, les techniques de surface pratiquées avec succès pendant des années sont aujourd'hui moins utilisées sauf cas particuliers.



Quelles sont les différences et les indications respectives de ces 2 techniques ?

Le Lasik 100% laser ou Ultra Lasik:

C’est la technologie la plus sûre et la plus précise que nous utilisons exclusivement sauf cas exceptionnel.

Cette technologie très performante nécessite 2 lasers utilisés successivement et comporte 3 étapes réalisées sous anesthésie locale par collyre et application gel anesthésique :

1) Nous utilisons tout d’abord le laser Femto seconde Intralase FS 100


Il s’agit d’un laser de dernière génération, permettant en 11 secondes, sans douleur et avec une précision de quelques microns de réaliser la première phase de l’intervention à savoir la création du volet cornéen superficiel protecteur :


Réalisation d’un volet cornéen circulaire de 9 à 10 mm de diamètre et d’une épaisseur de 90 à 100 microns au Laser Femtoseconde «Intralase » permettant d’exposer les couches sous jacentes du tissu cornéen
La découpe cornéenne superficielle réalisée par le laser femtoseconde a remplacé l’ancien système de découpe par lame automatisée (microkératome) qui reste néanmoins encore utilisé par de nombreux opérateurs.

Depuis 2006, nous n’utilisons plus que le laser femto seconde « Intralase » pour réaliser la découpe cornéenne superficielle pour des raisons de précision et de sécurité que nous jugeons supérieures aux découpes mécaniques réalisées auparavant par les microkératomes



2) Nous utilisons ensuite depuis Juillet 2019, le laser de toute dernière génération ' TENEO 2', le plus précis et le plus rapide des lasers excimers disponibles actuellement sur le marché.



Pour effectuer le traitement réfractif laser proprement dit grâce aux programmes informatiques de calculs laser dénommés « Zyoptix » et qui regroupent plusieurs programmes personnalisés que nous sélectionnons en fonction du trouble visuel à corriger, en fonction des paramètres cornéens et optique hautement personnalisée déterminés lors des analyses de front d’onde et de la topographie cornéenne d’élévation des systèmes couplés : « Orbscan et Zywave » lors des examens pré opératoires.

(Voir rubrique plateau technique chirurgie réfractive).



Il est ainsi possible de choisir le traitement laser le plus précis et le plus sûr qui correspond à chaque œil, afin d’optimiser les performances visuelles post opératoires.
Nous avons à notre disposition les traitements suivants :

Zyoptix Tissue Saving
Zyoptix Asphériques
Zyoptix Personnalisés Avancés Asphériques

Les traitements personnalisés Zyoptix utilisent également le principe de la reconnaissance irienne (photos de l’iris réalisées lors des examens pré opératoires) qui permet une reconnaissance active et dynamique de l’œil par le laser lors du traitement.

Le laser est ainsi capable de reconnaître la position exacte de l’œil et de le suivre dans toutes les directions lors de ses micros mouvements pendant le traitement laser.

Cette capacité du laser à rester en parfaite concordance avec l’œil est sous la dépendance du système électronique de très haute technologie appelé eye tracker.

L’ eye tracker actif du laserTénéo 2 (ACE) que nous utilisons est probablement l’un des plus performants à l’heure actuelle car il permet le suivi et la compensation active du laser dans tous les axes y compris rotationnels.


La technique Zyoptix avec reconnaissance irienne est primordiale dans le cadre des traitements de l’astigmatisme, où l’axe d’astigmatisme doit être parfaitement concordant au traitement laser.



3. Repositionnement du volet cornéen qui protège la zone remodelée.

Cette manœuvre effectué manuellement, consiste à replacer avec le plus grand soin et après lavage délicat de l’interface, le capot cornéen qui va rapidement ré adhérer aux couches sous jacentes de la cornée.



L’utilisation systématique des traitements Laser personnalisés « Zyoptix » et du laser femto seconde Intralase FS 60 est primordiale pour :

• Une acuité visuelle post opératoire maximale
• Une excellente qualité de vision nocturne
• Une sécurité inégalée lors de l’intervention.

Les traitements « Zyoptix » sont des avancées importantes en matière de qualité » de vision post opératoire.

L’analyse ultra précise de votre trouble visuel permet d’élaborer un traitement laser totalement « customisé », qui tient compte de tous les paramètres connus sous le nom d’asphéricité et d’aberrations de haut ordre, qui sont corrigés conjointement à votre trouble visuel.
Le bénéfice visuel se matérialise par une vision des contrastes maximale et une vision nocturne optimisée sans halos.



Les suites opératoires immédiates :

Elles sont dans l’immense majorité des cas simples et non douloureux, marquées essentiellement par une sensation d’irritation avec larmoiement temporaire, bien contrôléss par l’instillation de collyres.
Après l’intervention, la vision n’est brouillée que pendant quelques heures.

Après une première nuit de sommeil, toute gêne a disparu et la vision est en règle générale excellente le lendemain matin, permettant de reprendre ses activités habituelles, dont la conduite automobile.









La Photo kératectomie réfractive ou PKR ou Laser Excimer de surface est la technique la plus ancienne mais toujours utilisable dans le traitement laser des troubles de la vue.



Sous anesthésie locale identique à celle du lasik (collyre + gel anesthésique), on pratique l’ablation délicate de l'épithélium central de la cornée selon un cercle de 9 mm de diamètre en moyenne grâce à une petite éponge chirurgicale.
L’épithélium, la couche la plus superficielle de la cornée a préalablement été « préparée » en appliquant pendant 30 secondes une solution spéciale pour en faciliter l’ablation.

Le remodelage de la cornée ainsi préparée est ensuite réalisé.

Il s’agit exactement du même mode de traitement laser qu’avec la technique de lasik, et tous les traitements Zyoptix personnalisés sont également et pareillement réalisables.

La seule différence réside dans l’absence de « capot cornéen ».

En fin de traitement un collyre antibiotique et anti-inflammatoire est instillé, et une lentille de contact protectrice est posée sur la cornée traitée.
Cette lentille qu’on laisse en place jour et nuit pendant 3 à 4 jours, a une action antalgique et protectrice de la cornée et assure une cicatrisation optimisée de l'épithélium cornéen.

Cette période post opératoire précoce est marquée par un inconfort oculaire d’intensité variable sans véritables douleurs que l'on prévient par ailleurs par un traitement local et général adapté.
Durant cette phase initiale de cicatrisation, la vue est troublée de loin et de prés et la pupille dilatée par les collyres.
Il n’est pas possible de réaliser dans des conditions normales ses activités habituelles ni professionnelles, ni la conduite automobile.
Au quatrième jour post opératoire la lentille est retirée simplement au cabinet médical.
A ce stade, la vision encore floue s'améliore graduellement au cours des jours suivants, pour redevenir normale ensuite.




Avantages et inconvénients des 2 techniques :

Les avantages de la technique Lasik sont réels et expliquent que cette technique représente plus de 90 % des interventions réfractives laser

En effet le lasik permet de réaliser :

Une intervention rapide, indolore et sûre, avec récupération très rapide de la vision et reprise de l’activité quasi immédiate.
Pas de risque de Haze (voir plus loin)
Possibilité de complément de traitement laser éventuel 2 à 3 mois après en cas de sous ou sur correction (1 à 3 % des cas).
Pas de risque de photosensibilisation aux ultras violets solaires.
Réduit le taux de régression potentiel des traitements hypermétropes

Les inconvénients relatifs :

La découpe cornéenne superficielle est fragile les premières semaines ce qui implique de prendre certaines précautions :
Proscrire le frottement des paupières, qui pourraient plisser le capot cornéen impliquant alors un geste opératoire sous anesthésie locale pour re-lisser la cornée.

Pas de maquillage pendant 3 semaines, pour éviter les risques lors des manœuvres de démaquillage.

Cette fragilité relative de la cornée superficielle après lasik peut représenter une contre indication chez certaines personnes exposées à des chocs directs de l’œil ou dans le cadre de certaines professions.

La réalisation d’un lasik nécessite l’utilisation de 2 lasers utilisant des consommables à usage unique qui augmente de quelques centaines d’euros le coût de l’intervention.

Ce surcoût est malgré tout limité et garantit une sécurité maximale.



Avantages de la « PKR » de surface

L’avantage principal est représenté par sa facilité de réalisation, sa rapidité et son absence de risque au cours de l’intervention.
L’intervention est également moins onéreuse car on n’utilise qu’un seul laser au lieu de deux.

La cornée n’est pas fragilisée, ce qui en fait encore la technique de choix de certaines professions (pompiers, militaires, sportifs pressentant des risques de chocs directs sur l’œil)



Les inconvénients sont :

Une récupération visuelle normale seulement après plusieurs jours de vision brouillée, et une période +/- douloureuse qui ne permet pas de reprendre pleinement ses activités habituelles avant une semaine.

Le risque de fragilisation superficielle (épithélium) pouvant s’accompagner de douleurs oculaires au réveil pendant quelques mois.

L’impossibilité de ré intervenir sur la cornée en cas de sous correction avant 1 an.

La PKR est mal adaptée au traitement de l’hypermétropie et de l’astigmatisme hypermétropique qui s’accompagne en règle générale de sous corrections.

La nécessité de porter des lunettes de soleil systématiquement lors de l’exposition aux UV solaires pendant plusieurs mois car la cornée opérée en PKR présente un risque de photosensibilisation temporaire pouvant être à l’origine d’un «Haze » :

Risque d’apparition du phénomène de Haze (brouillard) post opératoire :

C’est la principale mais rare complication de la PKR.

Le phénomène de haze (brouillard) se produit quand la cicatrisation superficielle de la cornée se réalise d'une manière microscopiquement imparfaite (prolifération sous épithéliale du collagène).
Le Haze peut survenir en particulier après exposition aux ultra violets solaires après intervention ou quand le traitement laser était trop concentré sur une zone de traitement restreinte sur la cornée.
Cette complication qui n’était pas rare avec les premiers lasers des années 90 a pratiquement totalement disparue.

Quelques semaines après l’intervention, la cornée présente alors une perte de transparence relative dans la zone de photo ablation entrainant un trouble de la vision plus ou moins important.

Durant cette période qui peut se prolonger quelques mois, la vision est perturbée avant de s’éclaircir ensuite au prix d’une sous correction habituelle.


Actuellement, cette complication est devenue extrêmement rare.

Elle est en plus évitable en appliquant sur la cornée en fin d’intervention laser une solution de mitomycine diluée qui régularise la cicatrisation épithéliale et garantit l’absence totale de haze.

On ne l’utilise que dans les cas à risque potentiel (myopies moyennes à fortes ou retraitement de laser antérieurs).


Les effets secondaires possibles après Chirurgie laser (Lasik ou PKR)

Leur incidence est évaluée à moins de 2 %

• La sur ou sous correction sont facilement solutionnées par une retraitement complémentaire au laser (entre1% et 3% des cas) qui sont essentiellement rencontrés au cours des fortes amétropies.
Après Lasik, un complément de traitement laser pourra être effectué très simplement dans un délai de 2 à 3 mois, sans refaire de découpe superficielle, mais en resoulevant la découpe initiale.
Après PKR il faudra attendre environ 6 mois à 1 an avant d’effectuer un retraitement en raison du risque accru de haze.

• La perception de halos nocturnes
La perception de halos nocturnes est fréquente dans les premiers jours post opératoires et disparaissent en règle générale en quelques jours.

La sensation de sécheresse oculaire
Fréquente lors des premiers jours post opératoires, elle est compensée par l’installation systématique de collyres hydratants.
En règle générale, la normalisation intervient rapidement.



En conclusion

Nous utilisons les techniques de Lasik / Zyoptix 100 % laser dans l’immense majorité des cas.

Ces techniques de traitement laser de la vision garantissent une précision et une sécurité maximales.

Une récupération visuelle en moins de 24 heures, après une phase initiale indolore et quelques heures de flou seulement.

L’absence de photosensibilisation cornéenne, et la possibilité d’effectuer facilement des « retouches » précoces et même tardives si nécessaire.

Nous utilisons également les techniques de PKR + Zyoptix dans le cadre des contre indications au lasik et pour répondre aux critères de certaines professions ou activités sportives.
Les techniques de PKR de surface, utilisées conjointement aux programmes de traitement Zyoptix donnent à terme des résultats comparables aux techniques de lasik dont elles ne différent que par l’absence de découpe superficielle de la cornée, mais dont les suites sont plus longues et nécessitent des précautions accrues en matière de protection des ultra violets solaires notamment.
La PKR n’autorise pas de retouche précoce en cas de sur ou sous correction, option fort heureusement peu fréquente.

Les PKR demeurent ainsi d’excellentes options opératoires en général en cas de cornée mince mais également dans le cadre de correction de la vision chez certaines professions ou activités exposées aux risques de chocs directs des yeux ( Armée, Pompiers, Sportifs …)